Inschrijfformulier

For English version please see Registration form English.

Met onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze praktijk. Wij nemen op dit moment gewoon nieuwe patienten aan die woonachtig zijn in Hardinxveld-Giessendam (3371, 3373), Boven Hardinveld-Giessendam (3372) en overloop vanuit Giessen-Oudekerk (3381) U dient het formulier uit te printen en ingevuld af te geven bij onze doktersassistente. U moet zichzelf dan kunnen legitimeren met een geldig legitimatiebewijs, dus neem deze mee. Tevens moet u uw zorgverzekeringspas meenemen. Op de praktijk maken wij een kopie van uw legitimatiebewijs en zorgpas. Nadat het inschrijfformulier door ons is ontvangen, wordt door ons bepaald of er een kennismakingsgesprek plaats zal vinden. U hoort op een later moment van de doktersassistente of u wordt uitgenodigd voor een kennismakingsgesprek of dat u n.a.v. het inschrijvingsformuilier direct wordt ingeschreven. U kunt uw inschrijfformulier afgeven op iedere werkdag van 8.00 tot 17.00 uur. 


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
 
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen? Welk probleem heeft u?
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*
Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
Bij u In uw familie
 
Suikerziekte

Hart/vaatziekte

Nierziekte

Hoge bloeddruk

Astma of COPD

Epilepsie

 
Andere ziekten Bij u In uw familie


Krijgt u een griepvaccinatie?

Bent u onder behandeling van een specialist?

Bent u wel eens geopereerd?

Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl
Rookt u?

Gebruikt u alcohol?

Gebruikt u drugs?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners



Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven.
 
Datum 25-09-2018 Handtekening